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Services de soins à domicile : les six recommandations de la Cour des Comptes

Services de soins à domicile : les six recommandations de la Cour des (...)

Au cours des deux dernières décennies, les services de soins à domicile ont été fortement développés. Une enquête de la Cour des comptes réalisée en 2021 revient sur l’apport de ces services tout en se montrant très critique sur le « virage domiciliaire », peu abouti. Attractivité des métiers, créations de places à domicile, financement etc. L’UNCCAS revient sur les constats et recommandations de cette étude.

La réalité de l’offre de soins continue d’être marquée par la prégnance de l’accueil en établissement, même si la part des services de soins à domicile a progressé, les pouvoirs publics ayant régulièrement affirmé donner la priorité au maintien à domicile et au libre choix des personnes. Une réalité qui se vérifie notamment pour les personnes âgées dépendantes et les jeunes en situation de handicap. La Cour des Comptes s’est intéressée dans une enquête à comprendre et identifier les mécanismes, enjeux et perspectives des services de soins à domiciles.

Le périmètre de cette enquête comprend les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) et les services d’éducation spécialisée et de soins à domicile pour enfants (SESSAD). Au cours de son enquête, la Cour des Comptes a échangé avec l’UNCCAS et des services de soins à domicile gérés par des CCAS/CIAS.

UNE COLLECTE DE DONNÉES FOISONNANTE PEU UTILISÉE STRATÉGIQUEMENT

La Cour des Comptes dresse le constat de la multiplication, au cours des dernières décennies, des études et des données relatives au secteur médico-social. Conçues dans une logique tarifaire et de manière essentiellement statistique, elles se bornent, pour l’essentiel, à décrire l’existant et ne permettent aucune appréciation qualitative des besoins, ni même celles des performances relatives des diverses modalités d’accompagnement (notamment en termes de passages aux urgences hospitalières évitables).

UN CHOC DÉMOGRAPHIQUE APPELANT UN EFFORT EFFECTIF DE CRÉATIONS DE PLACES À DOMICILE

Le choc démographique lié au vieillissement de la population nécessitera la création d’un nombre important de places de services à domicile, uniquement pour maintenir les taux d’équipement et la part du domicile à leur niveau actuel.

La Cour des Comptes relativise le constat d’un coût deux fois moindre pour les dépenses publiques de l’accompagnement à domicile par rapport à la prise en charge en établissement. Il n’est établi qu’en comparant l’ensemble de l’offre d’aide à domicile, délivrée essentiellement par les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), à des institutions médicalisées, dotées de médecins et de personnels soignants qualifiés. En revanche, la Cour démontre en comparant les dépenses publiques moyennes par place en SSIAD et EHPAD que les coûts publics sont commensurables.

UNE RÉGULATION À ÉTENDRE AUX SOINS DE VILLE

Les soins à domicile relevant du champ médico-social se situent à la croisée des secteurs de la médecine de ville et des établissements hospitaliers. Or, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie des soins de ville constitue, selon la Cour des Comptes, un point de fuite, qu’il apparaît nécessaire de mettre sous contrôle, de manière similaire à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) faisant l’objet de fortes régulations. Les dépenses d’actes infirmiers de soins (AIS) doivent faire l’objet d’un encadrement plus ferme.

LES SERVICES DE SOINS À DOMICILE : OUTIL PERTINENT D’UN PARCOURS DE SOINS GRADUÉ

La Cour relève que l’action des services de soins à domicile est un élément important de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie. L’accompagnement en SSIAD ou SPASAD constitue une alternative efficace à l’EHPAD pour des personnes dépendantes qui bénéficient d’un entourage social aidant.

Pour faire tomber, de manière effective, le cloisonnement entre domicile et hébergement collectif, l’organisation de ces nouveaux modes de prise en charge doit s’inscrire, selon la Cour des Comptes, dans une programmation de l’offre qui doit être réalisée au plus près des bassins de vie des usagers, et qui doit être accompagnée par les autorités de contrôle et de tarification pour créer les conditions d’un parcours de soins des personnes âgées dépendantes et en situation de handicap.

Le renforcement de l’offre de service de soins à domicile repose sur un triptyque :

  • La territorialisation de l’organisation des soins ;
  • Une allocation de ressources orientée vers la performance des prises en charge ;
  • L’amélioration de la gestion des ressources humaines

Afin de mieux adapter les soins délivrés aux besoins réels des personnes et éviter des interventions multiples de nature comparable (les trois-quarts des patients de SSIAD disposeraient en parallèle d’une aide professionnelle à domicile), les SPASAD doivent être développés, sous réserve de financer les temps de coordination nécessaires à leur bon fonctionnement et en les dotant des personnels susceptibles de mettre en place des mesures de prévention (psychologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, etc.).

UNE ADAPTATION NÉCESSAIRE DU FINANCEMENT DES SERVICES DE SOINS À DOMICILE

La Cour dresse le constat que le financement par dotation globale « historique » emporte une très forte dispersion des tarifs, que l’on ne peut expliquer par des différences dans l’intensité ou la nature des aides apportées.

Les réformes des règles de financement ont échoué, de manière continue, depuis plus de dix ans, notamment, pour ce qui concerne les SSIAD, du fait de l’absence d’un accompagnement financier du changement. Le phénomène du financement conjoint par l’assurance-maladie et le conseil départemental, à l’œuvre pour les SPASAD et les SAMSAH, apparaît moins problématique que l’absence de financement à ce jour des temps de coordination nécessaires entre intervenants. Un consensus existe sur la nécessité de mettre fin aux dotations historiques des services. Leur tarification doit mieux prendre en compte le niveau de dépendance des patients.

La réforme du financement, longtemps repoussée, doit donc désormais aboutir rapidement, en valorisant les actions de coordination des intervenants auprès de la personne et en tenant compte des besoins en soins des patients.

UNE ATTRACTIVITÉ DES MÉTIERS DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL À RENFORCER

La question de l’attractivité des métiers des services de soins à domicile se pose particulièrement pour les aides-soignants. Au-delà de la revalorisation des rémunérations, la Cour appelle à mener une réflexion sur les modes d’organisation du travail et sur une amplification de la promotion interne, qui donneraient des perspectives de carrière à ces professionnels.

LES SIX RECOMMANDATIONS DU RAPPORT DE LA COUR DES COMPTES

  1. Modifier la réglementation afin d’élargir l’accès aux données de Resid-ESMS aux directions d’administration centrale chargées d’élaborer la programmation, à la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), afin de permettre leur appariement aux bases de données sur l’autonomie, et autoriser l’accès aux résultats de l’exploitation de ces données pour chaque structure, aux ARS et aux gestionnaires, dans le cadre de l’élaboration des CPOM
  2. Vérifier la mise en place effective d’un recueil des réclamations des usagers, des déclarations des évènements indésirables graves et de contrôles internes et externes de la bientraitance
  3. Compléter les indicateurs existants afin de mieux mesurer l’activité des services de soins et normaliser les comptes rendus transmis aux ARS
  4. Introduire, dans les contrats entre le Ministère des Solidarités et de la Santé et les ARS, un objectif quantifié relatif au développement des coordinations territoriales entre les établissements et services médico-sociaux, les établissements de santé et les professionnels de santé exerçant dans des structures d’exercice coordonné ainsi que les moyens afférents
  5. Mettre en place un financement des services de soins à domicile adapté à la sévérité des prises en charge, avec une révision régulière de la mesure de la dépendance dans le cas des personnes âgées selon un processus d’accord tacite, qui intègre un volet lié à leur performance et tienne compte des temps de coordination nécessaires à l’efficacité de leur fonctionnement
  6. Faciliter les perspectives de carrières des aides-soignants, notamment l’accès à la profession d’infirmier, et inciter à un aménagement de leurs modalités d’emploi tel qu’il réduise les temps partiels subis

Télécharger le Rapport de la Cour des comptes sur les services de soins à domicile

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