J'ai compris, mais plus tard...

Contexte

Le CCAS de Parthenay conduit depuis 2002 des expérimentations de services innovants auprès des personnes âgées, en collaboration avec les professionnels sanitaires et sociaux, en ville ou en institution.
Une enquête réalisée en 2002 a mis en évidence :
- une très forte demande des intervenants sociaux à domicile (aides soignantes et aides à domicile) à se sentir « moins seules » face à des situations (environnement, santé, comportement) de plus en plus difficiles,
- l’écart entre la représentation que se font les professionnels de santé de la situation des personnes fragiles à domicile et celle des personnels de maintien à domicile. A ce titre le cas du médicament est caractéristique : les écarts entre prescription, délivrance et observance sont très importants,
- la certitude de pouvoir éviter ou prévenir de nombreux incidents, donc des hospitalisations, si les professionnels de santé pouvaient être informés sans délai des évolutions relatives à l’environnement, le comportement ou l’état de santé des personnes fragiles.
De ces constatations est né le concept de réseau de vigilance.
Il a été mis en place en 3 étapes :
- 2003, mise en place d’un annuaire des professionnels sanitaires et sociaux du Pays de Gâtine (99 communes pour 76 000 habitants environ),
- 2004, déploiement d’un réseau d’alerte canicule à Parthenay et dans quatre communes alentours,
- 2005, évolution en un réseau de vigilance pour les bénéficiaires directs des services à domicile du CCAS.

Description / Fonctionnement de l'action

Le réseau de vigilance a trois objectifs :
- développer une culture de vigilance aux domiciles des personnes fragiles (personnes âgées uniquement pour le moment),
- partager l’information entre les professionnels sociaux et sanitaires afin de se sentir moins seul face à un problème, d’anticiper les évolutions de prise en charge et de faciliter le retour à domicile suite à une hospitalisation,
- apporter un service de la meilleure qualité possible aux bénéficiaires.

Principes de fonctionnement :
- les agents des services d’aide à domicile relèvent des évènements qu’ils jugent utiles de signaler (phase de signalement),
- ils en discutent avec leur hiérarchie et décision est prise d’en informer (ou non) le réseau de vigilance (phase d’alerte). En pratique cela consiste à renseigner via Internet un formulaire sécurisé. Les destinataires de l’alerte la reçoive au choix par
- par l’intermédiaire de ce formulaire sécurisé, chaque membre du réseau peut décider de prendre l’alerte en charge (ou non), d’apporter des informations complémentaires,...
Le service d’aide à domicile a la responsabilité de s’assurer que les alertes sont prises en charge, de relancer si besoin, et de les clore.

Une réunion trimestrielle permet d’examiner, anonymement, les cas plus complexes et les potentiels d’amélioration de la prise en charge.
Le centre de support assure des relances automatiques des alertes et apporte son soutien technique à l’utilisation du système.

Bilan

Les effets du réseau de vigilance sont très positifs :
- les aides à domicile se sentent moins isolées face à leur difficulté et de facto plus vigilantes,
- les SSIAD et SAD disposent d’arguments précis et documentés (datés, disponibilité places) pour pousser à l’implication du corps médical, demander des modifications de prestations (heure, nature) voire des suspensions (EHPAD temporaire, accueil de jour),
- dans tous les cas de figure, l’alerte a conduit à détecter un vrai risque médical ou social, dont l’évitement est bénéfique pour la personne. Les aidants, informés, se sentent plus rassurés,
- in fine, les médecins et les pharmaciens qui ont pu en bénéficier ont renoué le contact et apprécié d’en savoir plus sur leur patient (même si la mobilisation des médecins ne se fait que progressivement),
- des hospitalisations évitées (90 sur 400 pour 1000 bénéficiaires), des prises en charge anticipées (120 anticipations pour 1000 bénéficiaires).

Moyens

Moyens humains :
Les 40 agents du CCAS, la coordinatrice du SSIAD, la responsable du SAD.
Le personnel médical et para-médical du secteur (médecins, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes,...).

Moyens financiers : l’expérimentation a nécessité un investissement conséquent en matière d’animation et de développement du réseau des partenaires, ainsi que du réseau support technique (plate-forme social santé sécurisée qu’il a fallu créer). Le financement a été fait à partir des fonds propres du CCAS, de la communauté de communes, de la société d’ingénierie ISAS. L’action a pu bénéficier de financements extérieurs, notamment ceux du FMAD/CNSA (Fonds de modernisation de l’aide à domicile), à hauteur de deux fois 30 000 euros.
En situation de fonctionnement, il n’y a pas de besoins financiers très importants, si ce n’est une formation des personnels intervenant sur le terrain à l’utilisation de la démarche de l’évaluation, au travers des grilles d’analyse à domicile, ainsi que les frais d’adhésion à l’opérateur fournisseur des accès à la plate-forme.
Néanmoins, le coût de fonctionnement est estimé à :
- 1 euro/mois par dossier, pour la coordination et la surveillance des alertes (pour cela, un CCAS ou CIAS agréé doit être en mesure d’assumer cette fonction sans intervention extérieure),
- 1 euro/mois par dossier, pour le support système d’information.

Budget 2006 : 60 000 euros.

Les partenaires

Partenaires opérationnels

Communauté de communes de Parthenay, réseau gérontologique du Nord des Deux-Sèvres et société d’ingénierie ISAS.

Ils financent l'action

CNSA.

Les observations du CCAS/CIAS

Analyse quantitative :
- sur une file active de plus de 1000 bénéficiaires, 15 % ont été signalés ou alertés en un an ;
- près de 300 professionnels et structures sont impliqués :
80 médecins généralistes,
40 infirmiers/infirmières,
40 structures d’aide, SAD, SSIAD, etc,
30 kinésithérapeutes,
30 pharmaciens,
20 chargés de tutelle,
10 assistantes sociales,
ambulancier, dentiste, orthophoniste, pédicure.
Le trafic a été multiplié par 35 en 12 mois.

Analyse qualitative :

  • l’analyse quantitative présentée ci-dessus montre déjà une réponse à des besoins des professionnels qui n’utiliseraient pas le réseau vigilance s’ils ne le trouvaient pas efficace,
  • c’est un outil de confort pour les personnes à domicile ainsi qu’un outil de vigilance préventive de la grande dépendance qui évitent des accidents et/ou des hospitalisations, etc,
  • c’est un outil qui apporte une modification organisationnelle des services et d’un territoire en direction de ses populations fragilisées,
  • c’est un outil de gestion et d’observation pour les services et les partenaires,
  • c’est un outil d’accompagnement à la qualité.

Les agents des CCAS qui participent sont très satisfaits de voir le résultat concret de leur mobilisation sur la prise en charge des personnes dont ils s’occupent.

Le travail en commun avec de nombreux personnels de santé témoigne de l’intérêt suscité par la démarche, même si parfois leur mobilisation est un peu lente.

L’évolution des attentes des utilisateurs du réseau laisse d’ores et déjà entrevoir des évolutions possibles du dispositif, notamment son ouverture aux personnes handicapées.

Photo : Wikimedia Commons / Chris j wood

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