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Fiche d'expérience

Projet personnalisé partagé des usagers à domicile

Projet personnalisé partagé des usagers à domicile

Contexte

Le service de soutien à domicile (SSAD) en quelques chiffres :
- 160 700 heures d’aide à domicile,
- 193 100 repas livrés à domicile,
- 1 600 usagers servis chaque mois,
- 730 participations à des activités adaptées,
- 142 ETP dont 124 ETP d’intervenants à domicile.La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale pose les principes du projet personnalisé. Comme le définit la loi, il s’agit d’un « accompagnement individualisé de qualité de la personne, favorisant son développement, son autonomie, adapté à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé et la faisant participer aux décisions ».

En 2006, la démarche qualité du service de soutien à domicile est certifiée AFNOR NF X-056 « services aux personnes à domicile ».

En 2008, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico sociaux élabore deux recommandations de bonnes pratiques complémentaires à la loi 2002-2 : « les attentes de la personne et le projet personnalisé » et « la bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre ».

En 2009, la ville d’Angers formalise la charte « Accompagner l’avancée en âge » ; celle-ci traduit la volonté politique d’un accompagnement des personnes âgées à partir d’une offre de soutien à domicile et d’hébergement adaptée au parcours de vie.

En 2010, accompagné par un cabinet de consultants, le CCAS lance une démarche pour formaliser son projet d’établissement. Mis en œuvre en 2011, l’un des objectifs de ce document est de proposer une offre de service adaptée aux réalités des usagers. De manière opérationnelle, il se traduit par la mise en œuvre du projet personnalisé partagé.

Cette action est expérimentée par le service de soutien à domicile du CCAS. Ce dernier s’appuie sur son expérience en matière de plan d’aide personnalisé, utilisés dans le cadre de sa démarche qualité.

Description / Fonctionnement de l'action

Le service de soutien à domicile lance le travail sur le projet personnalisé partagé en lien étroit avec les autres services du pôle gérontologique, avec comme objectifs de :
- définir le concept de projet personnalisé d’un usager,
- renforcer l’individualisation de l’accompagnement de l’usager,
- assurer une continuité de l’accompagnement de l’usager,
- favoriser la transversalité pour mieux accompagner les situations complexes.L’action développée par le SSAD est organisée de la manière suivante :
> 3 rencontres en 2010 et 4 rencontres en 2011, entre le SSAD et ses partenaires gérontologiques, ont permis de :
- définir le projet personnalisé et ses objectifs, pour l’usager, pour ses aidants et pour les professionnels, à partir de compétences complémentaires à celles du SSAD,
- partager une culture commune de l’accompagnement entre professionnels du secteur sanitaire et du secteur social,
- formaliser une organisation facilitant la mise en œuvre du projet personnalisé.

> Un travail de compilation des différents travaux et de formalisation d’un guide de bonnes pratiques du projet personnalisé des usagers.

> Une présentation du guide de bonnes pratiques et des échanges privilégiés avec les professionnels concernés permettant une appropriation et un ajustement de ce document.

> La formalisation d’un plan d’actions pour assurer la mise en œuvre des bonnes pratiques :
- mise en place d’équipes d’évaluateurs par territoire, composées de 5 responsables de secteur du SSAD, de 3 infirmières en EHPA, de 2 infirmières coordonnatrices en EHPAD, des 2 coordinatrices au CLIC et de 2 médecins en EHPA et EHPAD. Ces équipes ont pour objectif de mettre en commun, pour les usagers à domicile, des compétences d’évaluation : culture partagée du projet personnalisé, compétences d’évaluation, supports d’évaluation, transmission d’informations…
- mise en œuvre au travers d’une expérimentation de l’organisation proposée par le guide des bonnes pratiques,
- ajustement des documents d’accueil et des contrats,
- évaluation de l’action.

Bilan

Points positifs :
- plus d’une centaine de projets personnalisés mis en œuvre pour les usagers du SSAD servis conjointement avec les établissements ou services du CCAS,
- un projet personnalisé construit à partir des attentes de l’usager et de ses aidants et mis en œuvre en lien étroit avec d’autres services gérontologiques complémentaires,
- un renforcement de la démarche de prévention des situations des usagers les plus complexes grâce à une veille pluridisciplinaire,
- une méthode de travail participative, ouverte à d’autres services gérontologiques, permettant :
o d’enrichir des compétences et des connaissances par celles des autres collègues (partage de l’expertise sociale et sanitaire),
o d’élaborer un outil (guide de bonnes pratiques) qui pose des valeurs, un fonctionnement commun et une harmonisation des pratiques et des supports,
o d’intégrer au projet personnalisé des usagers du domicile des prestations complémentaires à celles du service de soutien à domicile (ex : accueil de jour, restauration et animation en EHPAA…),
- un fonctionnement qui permet aux responsables de secteur du SSAD :
o de renforcer l’individualisation des plans d’aide,
o de gérer conjointement les situations complexes d’usagers par une meilleure coordination et une sollicitation facilitée des autres services,
o d’éviter aux usagers des évaluations « en doublon » avec d’autres services du CCAS et d’économiser du temps,
- une action qui permet de mieux répondre aux obligations réglementaires facilitant la formalisation et l’actualisation des projets personnalisés,
- une action pérenne.Difficultés rencontrées :
Cette démarche nécessite au préalable :
- une inter-connaissance entre professionnels,
- une harmonisation des termes entre les différentes cultures professionnelles,
- une appropriation des nouvelles pratiques.

Moyens

Moyens humains :
- Mobilisation des cadres et des agents du SSAD et des services gérontologiques partenaires. Temps d’ingénierie intégrés à leur temps de travail et valorisés comme tel dans le budget du service.
Moyens matériels :
- Guide de bonnes pratiques : fournitures administratives (sans surcoût).

Les partenaires

Partenaires opérationnels

-  Services gérontologiques du CCAS : service animation et vie sociale, 7 établissements pour personnes âgées autonomes, 2 établissements pour personnes âgées dépendantes, le centre local d’information et de coordination.

Ils financent l'action

Aucun

Les observations du CCAS/CIAS

  • une démarche peu ou pas mise en œuvre dans le secteur de l’aide à domicile,
  • une action qui répond aux besoins d’individualisation et de sécurisation des plans d’aide des usagers et de leurs aidants,
  • une amélioration de la qualité des prestations,
  • une expérience développée par le SSAD, transposée aux autres services du pôle gérontologique du CCAS. Le SSAD utilisé comme laboratoire pour développer le projet personnalisé,
  • une action à partager avec le pôle action sociale du CCAS,
  • une action à élargir à l’ensemble des partenaires du champ gérontologique sur le territoire : services d’aide à domicile, EHPAD…
  • une action à communiquer, qui peut permettre à d’autres services de l’aide à domicile de développer des pratiques communes.

Photo : Wikimedia Commons

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