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Fiche d'expérience

Dispositif d’accès et de recours aux soins

Dispositif d'accès et de recours aux soins

Dans un contexte persistant de pauvreté, de montée de la précarité et de l’isolement, la Ville de Nantes a souhaité développer une politique sociale plus active qui vise à lutter le plus en amont possible contre les phénomènes qui conduisent à la précarisation et à l’exclusion. Ainsi, en complément des dispositifs de droit commun, la Ville s’est donnée comme objectif de soutenir l’émergence, l’expérimentation et le développement de nouvelles actions susceptibles de sécuriser les parcours de vie et de garantir la citoyenneté pour tous. Parmi les axes d’intervention, la question des inégalités face à la santé est conjointement portée par la Mission santé publique et la Direction des solidarités.

Contexte

Un sondage CSA pour Europ assistance en date du 30 septembre 2011 révèle que 29 % des français ont dû renoncer à des soins faute de moyens ces derniers mois, contre 11 % seulement il y a deux ans. A cet élément conjoncturel, s’ajoutent des inégalités sociales fortement marquées.

1) Les personnes en situation de précarité plus exposées aux risques liés à la santé

  • 22 % des personnes à bas revenus sont dépourvues de complémentaire santé contre 9 % de la population française (4 % pour les plus aisés), 
  • le système des mutuelles favorise les familles et est peu adapté aux personnes seules pour qui le reste à charge est plus élevé (62 % contre 50 %),
  • un taux de non recours aux dispositifs de droit commun important : en 2009, seuls 10 % des bénéficiaires potentiels ont sollicité l’aide à la complémentaire santé de l’Assurance maladie et seuls 20 % d’entre eux l’ont utilisée. Ce non recours apparait également pour la CMU-C (couverture complémentaire inclue à la CMU),
  • enfin, les ménages les plus pauvres connaissent un reste à vivre en baisse constante : en 5 ans, la part des dépenses pré engagées est passée de 52,1 % à 73,8 %. Ceci est également renforcé par le taux d’effort dans le logement. Les personnes seules ayant moins accès aux logements sociaux se retrouvent avec un loyer résiduel plus élevé.

 2) Lutter contre les inégalités face à la santé : une nouvelle offre de service globale et complémentaire pour les nantais

La politique publique « action sociale et insertion » dans son objectif stratégique de « sécuriser les parcours de vie et de favoriser l’accès aux droits » des nantais, a souhaité prendre en compte ces questions dans la déclinaison opérationnelle autour de l’accès à une complémentaire santé (action 30 du plan d’actions NanteS’engage). Cependant, l’objectif est aujourd’hui de privilégier une approche plus globale en favorisant la cohérence des offres municipales de prévention, d’accès et de recours aux soins pour mieux répondre aux besoins des personnes à bas revenus sans se substituer aux dispositifs de droit commun.

Description / Fonctionnement de l'action

Ainsi, 4 niveaux d’intervention sont mis en oeuvre :

1 / Proposer aux nantais un diagnostic « couverture sociale et complémentaire »

Tous les nantais qui s’adressent à la Direction des solidarités se voient proposer un diagnostic « couverture santé » dans le cadre d’un partenariat renforcé avec la CPAM de Loire-Atlantique. Les agents de la Ville de Nantes informent, orientent, voire aident à instruire certaines demandes (CMU, CMU-C, ACS, aide supplémentaire CPAM).

2 / Apporter une information neutre dans le choix d’une complémentaire santé

Il s’agit d’aider les nantais qui le souhaitent à choisir une mutuelle santé de qualité correspondant à leurs besoins. Cette information peut s’effectuer aussi bien au siège de la Direction des solidarités en central que sur les territoires avec des actions de proximité de type « bus santé solidarités » ou les permanences dans les maisons de quartier.

3/ Soutenir l’acquisition d’une complémentaire santé

Une aide financière complète le dispositif de droit commun (aide à la complémentaire santé et aide supplémentaire de la CPAM), afin d’aider les personnes pour lesquelles la somme restant à régler est encore trop élevée. On parle ainsi de « reste à charge » que l’on situe à 30 % et plus pour le public cible dont les revenus mensuels se situent entre 634 euros et 1 065 euros pour une personne seule.
Cette aide facilite l’accès à une mutuelle de qualité à un coût modéré. Des conventions passées avec les organismes complémentaires dans le cadre d’un appel à partenariats proposent 5 produits différents.

Les caractéristiques de cette nouvelle offre sont les suivantes :

  • un montant d’aide différent en fonction de l’âge ; plafond : 100 euros pour les - de 30 ans, 150 euros de 30 à 59 ans, 200 euros pour les + de 60 ans,
  • une aide par ménage et par an, renouvelée le temps de l’expérimentation,
  • un dispositif expérimental sur deux ans (2012 et 2013) avec une évaluation par un cabinet extérieur,
  • un appel à partenariats se traduisant par des conventions avec des prestataires sur la base d’une offre médiane assurant une bonne qualité de prestations de remboursements.

Le budget prévisionnel est de 180 000 euros en année pleine pour 1 200 ménages à terme (taux d’impact de 40 % sur public cible).

4 / Développer des actions de prévention territorialisées

Un partenariat avec la Mutualité Française autour de la prévention est envisagé. Ce travail est réalisé en lien avec les conseillers solidaires de la Ville de Nantes, mais également avec les différents partenaires de la Ville. Ce quatrième niveau bénéficie déjà d’un début de mise en œuvre dans le cadre des actions de développement social territorial. 2012 devra amplifier les initiatives prises sur ce champ. 

Calendrier de l’expérimentation :

  • appel à partenariats auprès des mutuelles et assurances : novembre / décembre 2011,
  • démarrage des modules 1 et 2 (diagnostic et aide au choix d’une complémentaire santé) : à partir de janvier 2012,
  • démarrage du module 3 (aide à la complémentaire santé) : premier trimestre 2012.

Bilan

Ce dispositif fonctionne depuis 4 mois dans une configuration volontairement restreinte avant une campagne de communication importante en octobre 2012. Cette phase de rodage permet la montée en compétences des agents, de procéder aux réajustements nécessaires dans les articulations avec les partenaires. Ainsi d’ores et déjà, il est constaté que les montants des aides d’un forfait à un plafond doivent être transformés pour plus d’égalité. La configuration du logiciel d’aide sociale (Implicit) a demandé un temps assez important rendant plus difficile l’appropriation par les agents d’accueil. L’appel à partenariats s’est traduit par des propositions de qualité pour des prix effectivement en dessous des prix moyens. Les 5 produits retenus permettront dès septembre 2012 d’orienter les nantais vers des produits pouvant correspondre à leurs besoins.

Une vingtaine de personnes a bénéficié de ces aides à ce jour. Les profils correspondent bien au public visé : personnes âgées à faibles ressources, demandeurs d’emplois, salariés à temps partiels ne bénéficiant pas de contrat d’entreprise. Ces personnes ont, de plus, pu accéder à d’autres aides facultatives du CCAS dont elles ne connaissaient pas l’existence. En ce sens, ce dispositif permet de toucher un public jusque là peu demandeur d’aides et il constitue ainsi une réponse dans la lutte contre le non recours aux droits et aux services publics. Par ailleurs, les conseillères en vie quotidienne ont instruit des dossiers d’aide à la complémentaire santé, ainsi que la Confédération syndicale des familles, à l’issue d’une information de proximité réalisée conjointement.

Le suivi des orientations réciproques entre les services du CCAS et ceux de l’Assurance Maladie sont encore à travailler.

L’articulation avec les actions de prévention sur le territoire est en cours d’élaboration. La disparité de ces offres rend ce travail plus difficile. Néanmoins, l’ouverture en juin de cette année d’un centre d’examen de santé, à proximité du siège du CCAS, sera un outil extrêmement utile puisqu’il sera dédié aux personnes en situation de précarité.

Ces mois de rodage s’avèrent extrêmement utiles.

Moyens

Moyens humains :

  • 1 cadre référent santé/précarité chargé de l’ingénerie du projet,
  • 1 cadre responsable du pôle relation usagers et accès aux droits,
  • 2 coordinatrices référentes des aides facultatives,
  • 2 conseillères en vie quotidienne,
  • 2 agents administratifs,
  • 1 chargée de mission.

Il ne s’agit pas d’emplois à temps complets mais le temps consacré à ce dispositif est intégré dans leur charge de travail.
Budget : 180 000 euros.
Buget Communication : 24 000 euros.

Les partenaires

Partenaires opérationnels

CPAM de Loire Atlantique, mutuelles (Intégrance, La Choletaise, mutuelle des Cheminots, Harmonie Mutualité) , la confédération syndicale des familles.

Ils financent l'action

Ville de Nantes, les mutuelles qui proposent des tarifs spécifiques (5 produits proposés) et la CPAM pour l’aides aux assurés.

Les observations du CCAS/CIAS

Ce dispositif complet de l’accès aux droits, au recours aux soins et à la prévention place la Ville de Nantes dans un rôle de fédérateur d’énergies autour de ces questions sans se substituer au droit commun. Ainsi, l’appel à partenariats a permis de mobiliser des acteurs du secteur privé et de renforcer les liens avec l’Assurance Maladie. Il s’intègre ainsi pleinement dans la lutte contre le non recours aux droits et aux services et permet, en décloisonnant les pratiques, aux nantais de bénéficier de l’ensemble des aides existantes au-delà du volet santé. Il sécurise ainsi les parcours de vie et agit en prévention en favorisant le maintien, l’intégration ou la réintégration dans l’accès à une complémentaire santé. Il laisse le choix aux nantais de leur complémentaire santé dans une gamme assez large mais aussi de conserver leur mutuelle précédente. La Ville assure ainsi une fonction de conseil, d’aide à la décision neutre. Cet axe a été particulièrement apprécié par les nantais rencontrés dans le cadre du bus santé solidarité présent sur les parkings de supermarchés. (Plus de 800 personnes rencontrées en 3 mois). Enfin, l’objectif visé est de parvenir au dispositif le plus simple et facile d’accès possible.

Photo : Wikimedia Commons / Jibi44

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