Contexte
Sur le territoire communal sont implantés différents services œuvrant auprès des personnes âgées dans lesquels la commune intervient à différents titres :
un service d’aide à domicile proposé par le Centre Communal d’Action sociale,
un service de soins infirmiers à domicile à vocation cantonale (SIIAD) mais implanté sur la commune,
des établissements d’accueil (la résidence l’Esquirette et la résidence Anna bordenave) de gestion associative mais propriété d’une SAEML constituée notamment par la mairie et le CCAS. La directrice de la solidarité et de la famille, impliquée dans la création du SSIAD et de l’EHPAD l’Esquirette, a souhaité créer une dynamique territoriale autour de la personne âgée. Par ailleurs, les services et institutions intervenant auprès des personnes âgées sur la commune de Lescar ont souhaité travailler en partenariat étroit pour créer, sur le territoire, une cohérence dans l’action gérontologique.
Description / Fonctionnement de l'action
L’action vise à la création d’une coordination gérontologique sur un territoire associant différentes structures œuvrant auprès d’un même public. Les services et leurs professionnels se retrouvent pour décider ensemble de l’accompagnement proposé à la personne âgée et à sa famille. Cette démarche doit également permettre à la personne concernée et son entourage d’être acteurs de la prise en charge. Cette démarche se traduit par :
la création d’un suivi de la personne âgée du domicile à l’institution,
l’utilisation d’un support unique pour la réévaluation des besoins et la construction d’un plan d’aide dans le but d’améliorer la prise en charge de la personne âgée par les équipes autour d’un projet de vie partagé (ce travail commun permet aux équipes de se connaître et de valoriser leurs savoir-faire),
la mise en place d’outils communs pour le soutien aux familles.
Ce projet s’est construit de 2006 à 2009, en tenant compte des possibilités de chaque service, de leur maturité, de la capacité des équipes à intégrer un travail en réseau avec d’autres professionnels.
1ère étape : l’outil SMAF
En 2006 : Présentation par l’EHPAD l’Esquirette de l’intérêt d’utiliser l’outil SMAF aux responsables du CCAS et du SSIAD. Cet outil, élaboré de manière scientifique par des experts en gérontologie du Centre d’expertise en santé de Sherbrooke au Québec, garantit une analyse fine et exacte des capacités de la personne. Son utilisation est fiable et plusieurs évaluations permettent d’observer de manière objective l’évolution des capacités de la personne et d’être réactifs afin d’adapter l’accompagnement. Le classement en groupe isoSmaf permet également d’avoir une analyse des profils des personnes et de projeter des évolutions dans les besoins et dans les moyens à mettre en œuvre.
De 2007 à 2008, des professionnels ont été formés à l’outil SMAF. Après une utilisation régulière de l’outil, ils seront un relais pour les équipes débutant sur l’outil. Pour l’EHPAD : 2 infirmières ont suivi la formation, pour le CCAS : la responsable et 3 auxiliaires de vie. La formation a été dispensée par le CNAM Pays de la Loire.
En 2008, l’utilisation de l’outil SMAF a été développée par les établissements l’Esquirette et Anna Bordenave.
2ème étape : le recrutement d’une psychologue
Ce professionnel permet de diminuer le clivage domicile-établissement et permet de passer d’un mode de partenariat à celui de la coordination. Dans chacun des services ou établissements, l’intervention d’un psychologue était en projet à plus ou moins long terme. L’idée d’élaborer un cahier de charge commun et de recruter le même professionnel a été retenu et mise en application par le CCAS et les établissements. L’élaboration du cahier des charges et les entretiens d’embauches ont été effectué par les dirigeants des trois services en fin d’année 2007. Le recrutement est effectif en 2008 pour le CCAS et la Résidence l’Esquirette. Du temps supplémentaire (0.2 ETP) est prévu en 2009 dans le cadre de l’accueil de jour et pour la Résidence Anna Bordenave. Ce professionnel est formé à l’utilisation du SMAF. Il intervient dés lors que des difficultés relevant de sa compétence sont repérées, telles que l’usure et l’épuisement de l’aidant, le soutien des membres de l’équipe intervenants soit à domicile soit au sein des établissements face à des situations complexes.
Dans un premier temps, la psychologue s’est rapprochée des équipes pour :
Se faire connaître et reconnaître.
Faire le bilan des besoins et des attentes. Pour cela, des réunions ont permis de recenser des manques liés au positionnement professionnel et à la communication au sein des équipes, apprendre à écouter l’autre, pouvoir admettre que chacun à sa perception des situations pour ensemble arriver à un consensus dans l’intérêt de l’usager.
Elle est également allée à la rencontre d’usagers ou de leur famille avec lesquels le service rencontrait des difficultés soit dans l’exécution des missions soit sur l’aspect relationnel (insatisfaction, plaintes, agressivité). Cette démarche a permis d’assainir les relations, d’expliquer aux intervenantes les raisons de certains comportements, d’apporter un soutien direct aux aidants familiaux.
Dans le cadre du projet d’extension de l’EHPAD l’Esquirette, l’association de gestion souhaite diversifier les modes d’accompagnement afin de répondre au besoin des personnes âgées et de leur famille en proposant 83 places d’accueil à titre permanent et depuis le 18 mai 2009, 5 places d’accueil de jour. Ces dernières permettent de favoriser le maintien à domicile de personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou apparentée.
Les missions de la psychologue en EHPAD sont les suivantes :
Prendre en compte la souffrance de la personne et de son entourage confrontés à la dépendance (actions en direction d’une part des personnes âgées et d’autre part des familles),
Offrir une démarche pour des réponses concertées (coordonne la mise en œuvre des projets personnels ainsi que l’animation sur le volet « vie sociale »),
Soutenir et accompagner les professionnels dans leur pratique (anime les synthèses pour l’élaboration des projets personnalisés en collaboration avec l’infirmière coordinatrice),
Animer un atelier afin de favoriser la stimulation cognitive et de favoriser la créativité de chacun.
Animer la prévention de la maltraitance,
Participer à la coordination entre le service d’aide ménagère et les EHPAD Esquirette et Anna Bordenave :
* Animer des réunions interservices lorsque la prise en charge d’une personne relève des deux services afin de donner du liant et d’anticiper au mieux les besoins présents, futurs de la personne et des aidants principaux (exemple : accueil de jour et aide à domicile),
* Animer des réunions d’information ou de formation sur des thèmes précis communs aux professionnels des deux services.
3ème étape :
Depuis septembre 2009, le CCAS a acquit l’outil eSAMF permettant de développer les évaluations SMAF. Une personne référente est d’ailleurs en cours de formation sur l’outil et jouera le rôle d’expert et de lien entre les professionnels utilisant le même outil en EHPAD.
Parallèlement, toutes les structures ont entamé un travail d’information auprès des aidants familiaux visant à les inciter à participer aux groupes d’aide qui leur est dédié. Un travail de coordination entre les 3 services (EHPAD, SIIAD et CCAS) permet désormais d’organiser la continuité de l’accompagnement de l’aidé et de l’aidant.
Des réunions de synthèses sont programmées depuis juin 2009 pour déterminer le projet individualisé de chaque résident, les objectifs et les délais de mise en œuvre. Cela permet notamment de préparer les évaluations intermédiaires.
Bilan
Ce travail managérial n’est pas encore achevé. Des évaluations devront permettre de constituer plusieurs groupes d’animation de la vie sociale selon les capacités des personnes hébergées ou en accueil de jour. Dans le cadre de l’accompagnement effectué au domicile, les auxiliaires de vie intervenant auprès des usagers concernés par les évaluations SMAF, seront réunies régulièrement pour apprécier la pertinence des préconisations retenues. L’objectif est également d’évaluer :
la lisibilité et la lecture par chacune, des informations données,
la périodicité des ajustements nécessaires,
si l’accompagnement apporté permet de concrétiser le projet individualisé. Sur ce point, la collaboration avec l’usager et son entourage sera déterminante et l’évaluation ne pourra être complète sans leur participation active.
Les aidants familiaux rencontrés par la psychologue depuis sa prise de fonction tant à l’EHPAD qu’au service de maintien à domicile, ont donné du sens au ressenti des différents acteurs sur la nécessité de les écouter puis de construire des actions permettant d’apporter du soutien et des informations. Cette première approche a permis de préparer la mise en place d’un groupe de parole.
Les objectifs pour les années 2010-2011 sont les suivants :
Rédiger et mettre en œuvre les projets personnalisés pour tous les résidents accueillis à la journée ou à titre permanent ainsi qu’au domicile.
Dans le cadre d’une action directe auprès des administrés, l’équipe municipale souhaite que les structures poursuivent la réflexion en cours sur un guichet unique. Celui-ci apporterait non seulement de l’information sur le domaine de l’action sociale mais également un soutien actif dans les différentes démarches ou recherches à entreprendre. Cet accueil mutualisé aurait également pour mission de recevoir les demandes d’accueil avec un fonctionnement orienté sur le principe des relais assistantes maternelles. L’objectif est de ne pas laisser une demande d’accueil insatisfaite sans solution. L’agent en charge devra être en capacité d’évaluer les besoins et de rechercher avec l’intéressé et sa famille des solutions alternatives.
Moyens
Moyens humains :
1 psychologue
Les équipes SIIAD et EHPAD
Le CCAS pour la coordination
Budget : 38 998 euros
Les partenaires
Partenaires opérationnels
SIIAD, EHPAD l’Esquirette et Anna Bordenave
Ils financent l'action
EHPAD l’Esquirette et Anna Bordenave, la Fondation Bruneau
Les observations du CCAS/CIAS
La coordination gérontologique qui se construit sur le territoire de Lescar concrétise une volonté locale largement inspirée par les politiques nationales et locales qui incitent à toute forme de collaboration inter-institution. La loi de 2 janvier 2002 permet une reconnaissance institutionnelle et la possibilité de création des groupements de coopération sociales et médico-sociale. Les responsables souhaitent que le cheminement vers une coopération plus élaborée et reconnue s’effectue progressivement pour que l’adhésion des différents professionnels et des équipes soit totale.
Photo : Wikimedia Commons / Flo641
