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Fiche d'expérience

Convention relative aux modalités de coopération entre établissement de santé et établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Convention relative aux modalités de coopération entre établissement de santé (...)

La convention a pour but principal d’éviter à la personne âgée une hospitalisation traumatisante ce qui implique de la part de tous les acteurs un effort particulier de prévention.

Contexte

La mise en place de la convention a été décidée dans l’objectif d’optimiser la prise en charge gériatrique des patients tout en garantissant la continuité des soins par l’effort conjoint des deux parties. Cette dernière permet également d’instaurer de bonnes pratiques afin de prévenir les hospitalisations et d’accompagner les transferts en milieu hospitalier des résidents des EHPAD.

Description / Fonctionnement de l'action

Il est proposé aux résidents des EHPAD du CCAS de Montpellier (550 résidents dans 7 établissements pour personnes âgées du CCAS) par le CHRU, un recours gradué à l’ensemble des services constitutifs de sa filière gériatrique. De plus, afin de développer une culture gériatrique commune, le CHRU met à la disposition de ses partenaires son potentiel de formation et d’actualisation des connaissances.

Plusieurs interventions du CHRU sont possible suite à la signature des conventions :

  • Équipe de soins palliatifs (dans un premier temps contact téléphonique pour avis, puis intervention de l’équipe si besoin)
  • HAD (si besoin suite à une hospitalisation)
  • Plaie et cicatrisation (aide à la prise en soins par vidéo conférence : tablette )
  • Équipe mobile de géronto-psy (intervention d’un médecin gériatre accompagné d’une IDE si besoin)

La demande d’intervention de ces équipes est faite par le médecin coordonnateur ou le cadre de santé avec l’accord du médecin traitant car c’est lui qui est le prescripteur.

Par exemple, il est possible de faire intervenir l’équipe de géronto-psy pour un trouble du comportement, une altération de l’état général, une prise en charge de nursing difficile etc. nous rédigeons alors une fiche de renseignements. Un rendez- vous est fixé sur l’établissement par le médecin gérontologue pour une consultation du résident en présence du médecin Coordonnateur, du Cadre de santé et de l’équipe soignante si besoin. La famille peut aussi être présente. Une proposition de traitement médicamenteuse ou non peut être proposé, ainsi qu’une hospitalisation de jour pour affiner le diagnostic posé. Un suivi peut être mis en place en secteur gériatrique. Bien sur le médecin traitant reste le décideur sur la mise en place de traitement ou sur la demande d’examens complémentaires.
Cette intervention est très aidante pour les équipes et même pour le médecin traitant pour la bonne prise en soins du résident lorsque celui-ci décompense.

Cette convention n’engage pas de dépenses budgétaires en moyen humain mais est plus une mise en pratique de bonnes relations entre nos structures et le milieu hospitalier. Le CHRU et le CCAS s’engagent à accueillir réciproquement leurs personnels dans une démarche d’amélioration de leurs pratiques à partir de mises en situation contextualisées. Dans ce but, des protocoles spécifiques ont été élaborés pour être rendus opérationnels auprès des services prenant en charge la personne âgée. Ils font l’objet d’une mise à jour régulière.

Bilan

Cette convention, mise en place en mai 2006, fait l’objet :

  • d’un suivi s’appuyant sur des indicateurs annexés à la convention,
  • d’une réunion de concertation entre les parties permettant d’apporter toute les modifications nécessaires à son application.

Les protocoles annexés à la convention ont été réévalués en juin 2007, l’objectif étant d’harmoniser les pratiques de part et d’autre.

Depuis plusieurs années, on constate :

  • une amélioration des entrées et des sorties d’hospitalisation des personnes âgées.
    Malgré la collaboration de l’équipe mobile du pôle gérontologique du CHRU, il reste encore des difficultés, notamment avec le service des urgences.
  • En matière de prévention, l’organisation d’une visite annuelle, en lien avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur, a pour objectif d’améliorer les posologies médicamenteuses.

Les partenaires

Partenaires opérationnels

CHRU de Montpellier.

Les observations du CCAS/CIAS

Ce dispositif permet d’améliorer et d’humaniser les conditions d’entrée et de sortie d’hospitalisation des résidents et de mettre en place un travail important de prévention des risques. En effet, le médecin traitant du résident peut faire appel aux consultations et à l’hôpital de jour gériatrique pour des évaluations gériatriques globales et multidisciplinaires programmées en étroite collaboration avec le médecin coordinateur de l’EHPAD. Ainsi, le pôle de gérontologie peut programmer en les regroupant un certain nombre d’examens complémentaires pour le résident d’un EHPAD sous forme d’hospitalisation de jour.

Photo : Wikimedia Commons / Christophe Finot

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